最近,我面临安慰一位病人,她无法理解为什么我无法“跳上电话”讨论她的新后背痛。当她终于在几周后预约了我,我决定诚实。我分享说,我有1,300名病人以我为主治医生。下午5点看完病人后,我要处理50到100条消息和通知。我每天晚上都带3到4个小时的工作回家。
我分享这些数据不是为了引起同情,但我们的角色很快就颠倒了。我的病人充满歉意,并坚持要知道是谁在对我这样做。
这就是定义现代美国医学的悖论:医生工作越来越努力,越来越长,而病人却越来越难以接触我们。作为一名执业的内科医生和肿瘤学家,我认为我们达到这种不可持续状态的原因在于劳动力的根本不匹配分配——在人与机器、医生与支持人员以及付费和良好医疗所需之间。
作为一名医生,我对努力工作并不陌生。但医生工作量爆炸的方式在很大程度上是文书和官僚的。具有讽刺意味的是,一个大罪魁祸首是电子病历。十多年前,纸质记录被转换为电子图表,具有无缝连接大量患者数据的巨大潜力。然而,本应减少医生工作量的技术实际上极大地增加了它。今天,医生花在电脑任务上的时间是面对患者时间的两倍。下达如泰诺这样简单的处方需要医生点击14到62次,混乱导致30%的病例出错。急诊室10小时班次中的点击次数接近四千次。近60%的医生笔记与前一个重复,因此是冗余的。实际结果是医生花费数小时在杂乱的病历中挖掘,为了寻找埋在信息雪崩下的关键患者数据。在数十亿美元软件承诺无缝数据共享的时代,提供者输入和查找健康数据的过程仍然是手动的、劳动密集型的且容易出错的。
我们目前对这些技术故障的解决方案是依靠人员满足电子病历的需求。本应该相反。支持人员变得至关重要,然而修补逻辑漏洞的任务通常落在医生身上。最近,我开了一种需要22次点击、等待保险公司操线、追踪拒绝函、写上诉书、记录所有这些电话、并通过短信让我的病人了解情况的药物。这些步骤中有多少需要我来做?根据我的估计,我每天的工作中只有大约一半实际上需要医学博士完成。经营良好的诊所了解这一点,并训练医疗助理做比储存干净袍和测量生命体征更多的事情。这些诊所还会雇用护士,他们可以管理重新开药物、筛选患者来电和回答消息等任务。但是虽然团队支持和委派在医院环境中已经普及,但它在医生往往同时担任所有角色的初级保健中落后。
在这种碎片化系统中管理患者的病例需要更好的技术和团队支持。这也需要时间。最后一个不匹配出现了:付费和医疗所需之间的不匹配。尽管近年来推动以价值为重点的付费模式,但美国绝大多数医疗机构仍然根据服务费操作。在这里,医疗机构或医生根据他们提供的离散服务获得报酬。在初级保健中,该服务已被商品化为就诊。其他都不直接计入有偿工作:在就诊之间与患者沟通、跟进检查结果、翻阅病历,以及与其他医生讨论病例。此外,服务费一般对新患者的就诊支付更高的报酬,而不是随诊患者。随着财务激励堆积在尽可能多地预约面对面就诊上,预约被压缩到15分钟,一个典型的初级保健医生的患者面板膨胀到2,000多人。所有额外的工作都溢出到医生的下班时间。与此同时,每个患者与成千上万人竞争稀缺的预约。当试图获得及时预约失败时,患者转向短信,将医生的洪流转移到另一个未付报酬的渠道,许多实践现在正在试图通过增加收费来阻止这种做法。
结果是完美风暴,它驱赶优秀医生离开传统医疗实践,而患者失去与他们沟通的渠道。我希望我能打电话给我的病人。但医生必须选择毒药:他们加速并错过重要细节,花费夜晚和周末转移工作,或者离开。离开的选择包括兼职工作(因为每个人都知道兼职实际上是全职)、加入最多限制200名患者的贵宾医疗实践,而不是2,000名,或者完全退出医学。无法预约的患者导航自己的两难选择:他们试图自我管理医疗问题,对非急诊问题求助急诊室或急诊室,或者在发送寻求帮助的消息时被计费。
解决这场危机将涉及深刻重新思考我们如何分配已经拥有的资源。多年来,组装碎片化医疗保健系统所需的劳动力继续攀升,而对医生的口头禅仍然是:再一件事。再点击一次。再一条消息。再一个变通方法。继续吧,我们不知道怎么做,但无论如何去做,如果有任何问题,责任完全在你。这种思维方式是为什么要求初级保健医生在一天内完成26.7小时的工作。这就是为什么近一半的医生报告职业倦怠,官僚需求是头号原因(这在Covid大流行前后都是如此)。这也部分解释了看新医生的平均等待时间为26天,而且在变长。像改变付费模式这样的一些解决方案传播起来会更困难。但是其他改进措施,如培训员工处理文书工作并投资质量改进举措以增强技术,现在就可以采取。对每项拟议创新,我们必须最终认真考虑以下问题:这是否有助于医生或使他们的生活更艰难?这是否会让医生更好地了解他们的病人还是加深鸿沟?
一个领导过生死攸关的紧急反应的医生如此热情地谈论文书工作和预约可能看似荒谬。但忽略平凡的事情就是医学达到这种不可持续状态的方式;再拖延任何时间都在耗费我们的时间、精力和生命。